REFLUSSO GASTROESOFAGEO

 

Cos’è il reflusso gastroesofageo?

La malattia da reflusso gastroesofageo si verifica quando i succhi gastrici vengono in contatto con la parete dell’esofago, provocando bruciore dietro lo sterno e rigurgito acido. Il passaggio di acido dallo stomaco all’esofago avviene fisiologicamente durante la giornata, soprattutto dopo mangiato. Tuttavia, se questi eventi superano una determinata soglia, in termini di frequenza e durata, si verifica una vera e propria malattia. È una condizione che colpisce circa il 20%-40% della popolazione in Europa ma è meno frequente nelle popolazioni asiatiche;  in gruppi di età compresa tra 45-64 anni, con aumento dell’incidenza nell’età tra 64-74 anni. Il 50% dei bambini, di età tra 0 e 3 mesi di vita, lamenta almeno un episodio di rigurgito giornaliero.

Come si presenta?

La malattia da reflusso gastroesofageo si presenta con sintomi cosiddetti “tipici” (bruciore retrosternale, ossia dietro il petto, e rigurgito acido in bocca) oppure con sintomi “atipici”. Il bruciore occasionale viene solitamente gestito con alcuni accorgimenti nello stile di vita, e trattato con farmaci da banco. Quando il disturbo diventa quotidiano, questo può influire decisamente sulla qualità di vita. Nel 30-35% dei casi la Malattia da Reflusso Gastroesofageo si complica con erosioni a livello dell’esofago, ulcere o restringimenti (3-5%), mentre nella maggior parte dei casi non determina lesioni.

Quali sono le cause del reflusso gastroesofageo?

La malattia da reflusso gastroesofageo è una malattia che è causata da diversi fattori, come quelli alimentari, anatomici, funzionali, ormonali e farmacologici. Il tono dello sfintere esofageo inferiore (zona di passaggio tra esofago e stomaco) costituisce una barriera pressoria contro il reflusso ed è il componente più importante del meccanismo anti-reflusso. Quando la pressione della zona si riduce, come ad esempio durante il passaggio di acqua o cibo, il materiale acido e non-acido risale dallo stomaco all’esofago (anche in condizioni normali). Se la quantità e la durata del reflusso superano una determinata soglia, si verifica la Malattia da Reflusso Gastroesofageo. La pressione della giunzione tra esofago e stomaco mostra considerevoli variazioni diurne ed è influenzata dalla dieta, dagli ormoni circolanti e da alcuni farmaci. Un aumento della pressione intra-addominale, come nelle persone in sovrappeso e nelle donne in gravidanza, predispone maggiormente al reflusso.

Ansia, stress e fumo sono certamente fattori predisponenti, così come l’ernia gastrica iatale, che spesso si associa alla malattia da reflusso gastroesofageo.

Quali sono i sintomi del reflusso gastroesofageo?

 

I sintomi tipici della malattia sono:

• Bruciore dietro lo sterno (cosiddetta pirosi retrosternale) che si irradia posteriormente fra le scapole o al collo fino alle orecchie
• Rigurgito acido (ovvero percezione di liquido amaro o acido in bocca)

I sintomi si possono presentare in modo continuativo durante la giornata, oppure in modo intermittente. Ad esempio, il reflusso può verificarsi al risveglio, dopo i pasti e durante la notte (tipicamente da mezzanotte alle 3 di mattina) o solo in posizione sdraiata e mentre ci si piega in avanti (es. mentre si allacciano le scarpe).

I sintomi “atipici” sono:

• Sensazione di nodo alla gola con difficoltà alla deglutizione
• Difficoltà digestive, nausea
• Laringite cronica, tosse, raucedine, abbassamento della voce
• Singhiozzo
• Asma
• Dolore toracico (simile a quello di natura cardiaca)
• Otite media
• Insonnia

La Malattia da reflusso gastroesofageo non erosiva è caratterizzata dalla presenza dei sintomi tipici del reflusso, in assenza di danno mucoso esofageo visibile all’endoscopia. Tale condizione rappresenta il 60-70% dei casi di malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) .

Per essere considerata “malattia”, non è necessario che la sintomatologia indotta dal reflusso determini lesioni organicamente dimostrabili con la gastroscopia , per lo più infiammatorie (come nell’ esofagite ), o ulcerative , o trasformazioni metaplastiche della mucosa (come nell’ esofago di Barrett ). La sola presenza della sintomatologia, allorchè duratura ed invalidante, permette l’inquadramento diagnostico di malattia da reflusso, anche in assenza di danni organici: si usa il termine di NERD (Non Esophagitis Reflux Disease) proprio per distinguerla dalla GERD.

 La NERD non è considerata patologia a sé e rappresenta la forma più frequentemente riscontrata di MRGE. Essa rientra in parte nelle patologie funzionali gastro-enteriche, corrispondendo alla dispepsia funzionale ed alla sindrome dell’intestino irritabile.

Concludendo le patologie rino-faringee da GERD sono spesso silenti, ma frequenti e meritano un’attenzione multidisciplinare, rivolta soprattutto alla prevenzione di patologie di maggior impegno clinico, come le otiti medie essudative, le otiti atelettasiche e le stenosi tubariche.

Diagnosi

I sintomi tipici (bruciore dietro il petto e rigurgito acido in bocca) sono già sufficienti per fare una diagnosi di Malattia da Reflusso Gastroesofageo. Se dopo un breve periodo di terapia con gastroprotettori non si ottengono risultati, oppure se ci sono anche sintomi “di allarme” come dimagrimento, debolezza, anemia, è necessario eseguire alcuni test diagnostici.

Fra gli esami utili per la diagnosi della malattia ci sono:

• Esame radiologico del tubo digerente: viene fatta bere al paziente una piccola quantità di liquido di contrasto biancastro, che permette di visualizzare l’anatomia e la funzione dell’esofago, dello stomaco e delle prime parti dell’intestino tenue.
• Gastroscopia (EGDS): consente di esaminare l’esofago, lo stomaco ed il duodeno, attraverso l’introduzione di uno strumento flessibile nel quale è incorporata una telecamera ed un sottile canale, attraverso il quale è possibile far passare la pinza bioptica per eseguire piccoli prelievi di mucosa (biopsie).
• Manometria esofagea: l’esame consiste nell’introduzione di una sonda attraverso il naso e la somministrazione di acqua in piccoli sorsi. Può essere utile per valutare se ci sono anomalie della motilità dell’esofago (peristalsi).
• pH-impedenziometria delle 24 ore: si posizione un sondino piccolo e sottile che, passando attraverso il naso, arriva fino all’esofago ed è connesso ad un palmare. L’esame dura 24 ore e consente il monitoraggio della quantità di materiale refluito (sia acido che non acido) nell’esofago.

Ricordo che gli esami di primo livello sono gli esami endoscopici, la gastroscopia  con esame istologico per ricerca istologica della presenza dell’Helicobacter Pylori a livello gastrico.

Valutazione del danno

 

Per la valutazione del danno  della mucosa è necessaria la gastroscopia , soprattutto nei pazienti con sintomi atipici o con “segni di allarme” come la disfagia o la mancata risposta alla terapia con anti-secretori, anche per escludere altre patologie, soprattutto quelle neoplastiche, con valutazione istologica, se necessaria.

Secondo una delle prime classificazioni dell’esofagite, quella di Savary e Miller, la cui prima pubblicazione è del 1977, si distinguono 6 gradi di lesioni endoscopiche:

Nel 1996 fu sviluppato il sistema detto della “classificazione di Los Angeles”, che ha 4 gradi, da A a D, di rilevamento dell’estensione, numero e lunghezza delle lesioni delle mucose; questo sistema, a differenza dei precedenti, non indaga la profondità della lesione, ma si focalizza sulla rottura dell’integrità delle mucose classificandone qualsiasi forma. I gradi indicano:

– A: lesioni di lunghezza sino a 5 mm

– B: lesioni di lunghezza superiore ai 5 mm

– C: lesioni di estensione sino al 75% della circonferenza esofagea

– D: lesioni di estensione maggiore del 75% della circonferenza esofagea.

Oggi è la classificazione piu’ usata  dagli Endoscopisti.

 

Complicanze della Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo

Le complicanze dell’infiammazione dell’esofago possono essere il restringimento del viscere (la stenosi esofagea), il sanguinamento e l’anemizzazione.

Altra complicanza è l’ esofago di Barrett , dovuto all’infiammazione cronica, con trasformazione della mucosa, valutata all’esame istologico, in epitelio mucoso gastrico e poi enterico.

Il paziente con frequenza e persistenza di sintomi di MRGE è ritenuto ad alto rischio di sviluppo dell’adenocarcinoma del tratto distale dell’esofago, in presenza o meno dell’ esofago di Barrett .

 

 

Trattamenti

La terapia iniziale per il reflusso gastroesofageo si basa su:

• Un’adeguata educazione alimentare e dello stile di vita, volta a ridurre il peso corporeo (soprattutto la circonferenza addominale) ed evitando il fumo e gli alimenti che potrebbero peggiorare l’acidità come cioccolata, menta, caffè, alcolici, pomodoro, agrumi.
• Si consiglia di evitare di coricarsi subito dopo i pasti, soprattutto quando pesanti o abbondanti (sarebbe necessario attendere almeno 3 ore) e di consumare un pasto leggero alla sera.

 Se i disturbi permangono nonostante le correzioni alimentari, vengono prescritti dei farmaci, che possono essere:

• Antiacidi: neutralizzano l’acido nello stomaco. Hanno un’azione rapida ma sono utili solo come rimedio sintomatico, non essendo in grado di guarire la mucosa esofagea da eventuali erosioni (esofagite).
• Farmaci che riducono la produzione di acido: gli H2 antagonisti (famotidina, ranitidina) sono rapidi ed il loro effetto dura più a lungo rispetto agli antiacidi. Il limite del loro utilizzo è dettato dal fatto che, dopo un periodo di tempo variabile, possono smettere di funzionare.
• Farmaci che bloccano la produzione di acido: gli inibitori della pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, rabeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo) hanno un’azione iniziale un po’ più lenta rispetto agli H2 antagonisti (comincia dopo 48 ore). Questa classe di farmaci, tuttavia, cura in maniera più efficace le erosioni a livello dell’esofago.
• Farmaci procinetici: vengono utilizzati per migliorare lo svuotamento dell’esofago e dello stomaco, impedendo il reflusso di materiale, soprattutto dopo i pasti. Questi farmaci (domperidone, metoclopramide, eritromicina, levosulpiride), in una piccola percentuale di casi, possono presentare effetti indesiderati come tremori, disturbi neurologici (metoclopramide), allungamento del tratto QT all’elettrocardiogramma (domperidone, eritromicina), ed aumento dei livelli di prolattina (clebopride, domperidone, levosulpiride).

La chirurgia per il trattamento del reflusso gastroesofageo è considerata una misura “estrema” ed è riservata a pazienti che non rispondono ai farmaci e che presentano contemporanei problemi anatomici, come ernie iatali di grandi dimensioni.

La terapia chirurgica consiste nella creazione di una neo-valvola attraverso la plicatura del fondo dello stomaco (fundoplicatio); tale plicatura può essere più o meno estesa, ed assumere definizioni differenti a seconda della tecnica utilizzata: secondo Nissen , Toupet , Dor .

• Laparascopia
• Endoscopica

 Le procedure endoscopiche attualmente utilizzate, in casi selezionati, laddove l’ernia gastrica iatale sia di piccole dimensioni e comunque non maggiore di 20 mm e sia stata accertata la correlazione tra i sintomi ed i reflussi, sono quelle definite “ EndoLuminal GastroPlication (ELGP)”, che comprendono l’ Esophyx , la metodica MUSE  e l’ EndoCinch .

Il dispositivo Esophyx  per la metodica TIF, che vuol dire Transoral Incisionless Fundoplication, è prodotto da EndoGastric Solution e consente la creazione di una fundoplicatio esofago-gastrica di 2-3 cm di spessore, per un’estensione circonferenziale di 270°, catturando il tessuto mucoso con 12 o più punti di sutura in polipropilene. Il dispositivo viene utilizzato in combinazione con un endoscopio flessibile video, che fornisce la visualizzazione durante tutto l’intervento. La procedura Esophyx ha dimostrato, come numerose autorevoli riviste scientifiche hanno pubblicato, un buon controllo dei sintomi, per un breve periodo, ma, poiché la procedura non consente la mobilizzazione del fondo gastrico, la tensione sui punti di sutura, provoca, alla lunga, il loro cedimento ed il ritorno allo status quo ante. Si sa, del resto, come anche le procedure chirurgiche, in numerosi casi, sono gravate da recidive, dopo alcuni mesi o anni.

L’ EndoCinch  è stata la prima forma di gastroplicatio endoluminale che ha ottenuto il benestare della FDA negli Stati Uniti, già nel 2006. La procedura, che così si chiama dal nome dallo strumento utilizzato, consiste nel catturare, in una nicchia, che si trova nella parte finale di uno speciale endoscopio, parte della mucosa della giunzione esofago-gastrica, dove essa viene cucita per formare pliche. In tal modo, si riduce lo spazio cardiale, così come avviene nella procedura chirurgica dell’intervento di fundoplicatio, creando queste pliche mucose, al di sotto dello sfintere esofageo inferiore, con delle suture effettuate attraverso il gastroscopio. La metodica è effettuata con due strumenti ed un over-tube ed è gravata dalla perdita di efficacia nel lungo periodo, per la non sufficiente tenuta dei punti di sutura. La stessa procedura è stata anche utilizzata per i pazienti obesi, riducendo il lume gastrico e mettendo in comunicazione una tasca gastrica, ridotta di dimensioni, con l’intestino tenue, ottenendo un precoce senso di sazietà, simulando l’intervento chirurgico di by-pass gastrico. Anche per questa procedura si presenta il medesimo inconveniente della mancata tenuta delle suture nel lungo periodo.

Un’altra metodica “endoscopica” è quella definita Stretta, che si basa sull’utilizzo di un dispositivo, che rilascia energia sotto forma di radiofrequenza, a livello cardiale, tramite elettrodi ad ago, inseriti nel tessuto muscolare giunzionale. Questa metodica, che può essere eseguita con il passaggio del device nel canale dell’endoscopio o inserendolo successivamente, sotto guida radiologica, dopo aver preso le misure in corso di gastroscopia, in realtà non cura la malattia da reflusso , ma semplicemente, bruciando e fibrotizzando il tessuto mucoso esofageo, lo rende insensibile agli stimoli algogeni del reflusso stesso, sia esso acido, alcalino, misto o gassoso.

Infine, la procedura terapeutica endoscopica di mucosectomia si effettua in caso di complicazione della malattia da reflusso , che si esprime nell’ esofago di Barrett , in cui sia presente una displasia di grado lieve o severo, e consiste in una resezione, a spessore parziale, della parete mucosa, dove il piano di resezione è limitato alla sottomucosa profonda, al confine con la muscolare propria. Spesso, alla procedura di mucosectomia, si fa seguire la metodica Stretta, per distruggere, bruciandolo, il tessuto canceroso residuo.

Prevenzione

Le misure preventive consistono nel mantenere o perseguire un peso corporeo idoneo e nel condurre una dieta equilibrata, evitando, se si è predisposti al reflusso, alimenti ricchi di grassi o “reflussogeni” (come cioccolata, menta, caffè, alcolici, pomodoro, agrumi, cibi fritti).

( Bibliografia: Prof. A. Iannetti )

Dr.ssa De Felici
Dirigente di I° Livello UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva Ospedale Sandro Pertini