I coronavirus sono un folto gruppo di virus che colpiscono sia gli animali che l’uomo. Per lungo tempo, questi virus non sono stati motivo di preoccupazione poiché sono stati riconosciuti esclusivamente come la causa del comune raffreddore. Questa situazione è cambiata nel 2002-2003, quando è emersa una grave sindrome respiratoria acuta (SARS) come conseguenza dell’essere umano infezione da un virus di questa famiglia, chiamato SARS coronavirus (SARS-CoV) .

A quel tempo, la SARS colpiva 32 paesi e più di 8000 persone, causando 919 decessi (tasso di mortalità del caso dell’11%). Un’epidemia mondiale è stata fermata attraverso gli sforzi dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, che ha risposto rapidamente a minaccia emettendo un allarme globale, rigorosi sforzi di contenimento locale e un severo avvertimento contro viaggi inutili nelle aree colpite. Dal 2003, la letteratura medica non ha riportato la circolazione di SARS-CoV nelle popolazioni umane.

Dieci anni dopo, la sindrome respiratoria del Medio Oriente Coronavirus  ( MERS-CoV), fu isolata per la prima volta in Arabia Saudita, da un uomo deceduto per polmonite acuta e insufficienza renale. L’infezione è stata responsabile di 2494 casi e 858 decessi in 27 paesi (tasso di mortalità del 34,4%).

La terza epidemia di coronavirus è stata segnalata per la prima volta a Wuhan, in Cina, nel dicembre 2019, dove un gruppo di pazienti, con polmonite di causa sconosciuta . Zhu e collaboratori hanno isolato un nuovo coronavirus dal fluido broncoalveolare di lavaggio di tre di questi pazienti. I ricercatori hanno utilizzato il sequenziamento di nuova generazione e la reazione a catena della polimerasi (PCR) per caratterizzare il virus che rientra nel sottogenere Sarbecovirus del genere Betacoronavirus. Questo nuovo ceppo, chiamato SARS-CoV-2, ha effetti citopatici (cambiamenti strutturali nelle cellule ospiti) e, come SARS-CoV, probabilmente ha avuto origine da animali selvatici. L’omologia tra coronavirus isolato da pipistrelli, serpenti e pangolini e SARS-CoV-2 isolato da esseri umani infetti rende questi animali potenziali vettori,Espandi

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I primi pazienti infettati da questo nuovo virus, a Wuhan, hanno causato l’epidemia nota come malattia di Corona Virus 2019 (COVID-19). Da Wuhan, si è verificata una massiccia trasmissione da uomo a uomo, approfittando dell’intenso viaggio nazionale e internazionale durante il  Capodanno cinese. L’infezione si è diffusa  rapidamente in tutto il mondo, causando una pandemia.

Questo nuovo ceppo di coronavirus, chiamato SARS-CoV-2,  probabilmente prende origine da una contaminazione di animali selvatici. Da allora, la situazione si è evoluta rapidamente da un gruppo di pazienti con polmonite, a un’epidemia regionale e ora a una pandemia. Questa evoluzione è legata alle peculiari modalità di trasmissione della malattia e alla globalizzazione e stile di vita del 21 ° secolo che ha creato lo scenario perfetto per la diffusione del virus.

Il numero riproduttivo di base (R0) di SARS-CoV-2 varia da 2 a 5,5,6 tra diversi modelli di predizione, che è molto più alto di quelli di SARS (R0 ≈ 3) 7 e MERS-CoV  (R0 <1) .

La diffusione di SARS-CoV-2 illustra due importanti modalità di trasmissione della malattia nell’era moderna. Il primo modus è la trasmissione locale, in ciascun epicentro locale, mentre il secondo è la trasmissione tramite viaggiatori internazionali che favorisce la diffusione globale dell’infezione, alimentando la pandemia di COVID-19. Sono stati segnalati grandi focolai in comunità chiuse e ospedali, aumentando la possibilità di eventi di “copertura”, una situazione già osservata in precedenti focolai di coronavirus. La trasmissione del virus avviene da persona a persona, principalmente attraverso goccioline respiratorie, ma anche per contatto e fomiti e quindi a una trasmissione nosocomiale,  Traduzioni di Ten years later, the Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) was first isolated, in Saudi Arabia, from a man who died from acute pneumonia and renal failure. The infection was responsible for 2494 cases and 858 deaths in 27 countries (case-fatality rate of 34.4%).1 The third coronavirus epidemic was first reported in Wuhan, China in December 2019, where a cluster of patients, with pneumonia of unknown cause, was identified. Zhu and collaborators isolated a novel coronavirus from the bronchoalveolar-lavage fluid of three of these patients.4 The researchers used next-generation sequencing and polymerase chain reaction (PCR) to characterize the virus which falls within the subgenus Sarbecovirus of the genus Betacoronavirus. This new strain, called SARS-CoV-2, has cytopathic effects (structural changes in host cells)4 and, like SARS-CoV, probably originated from wild animals. The homology between coronavirus isolated from bats, snakes and pangolins, and SARS-CoV-2 isolated from infected humans makes these animals potential carriers.5attraverso aerosol o  trasmissione fecale-orale.

Inoltre,  è stata evidenziata una  trasmissione da persona a persona in  gruppi familiari associati al  Coronavirus, La ricerca indica anche che SARS-CoV-2  ha una fase pre-sintomatico di trasmissione durante il periodo prodromico  e che lo spargimento virale sembra verificarsi in soggetti con manifestazioni cliniche minori. Dati relativi alla trasmissione durante il decorso della malattia sono scarsi; un piccolo studio, su 25 casi asintomatici di COVID-19, ha considerato un periodo trasmissibile fino a tre settimane. Tutte queste particolarità contribuiscono alla vasta trasmissione comunitaria che viene registrata. Poiché SARS-CoV-2 può rimanere praticabile e contagioso negli aerosol (per ore) e sulle superfici (fino a giorni), la trasmissione di aerosol fomite è plausibile ed è un aspetto chiave da considerare durante lo sviluppo  della pandemia.
Questo virus ha affinità per le cellule del tratto respiratorio inferiore, causando polmonite pericolosa per la vita.

I modelli del decorso clinico dell’infezione sono suddivisi in: a) lieve malattia del tratto respiratorio superiore; (b) polmonite non pericolosa per la vita; (c)  grave polmonite, con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), che inizia con lievi sintomi (per 7–8 giorni) che progrediscono rapidamente in ARDS, che richiedono ventilazione di supporto.

Il periodo medio di incubazione di SARS-CoV-2 è di 6,4 giorni, compreso tra 0 e 24 giorni. Gli anziani e quelli con comorbidità (malattie cardiovascolari, diabete, malattie respiratorie croniche, ipertensione e tumori) sono a rischio di infezione più grave e presentano tassi di mortalità più elevati (10,5, 7,3, 6,5, 6,0 e 5,6%, rispettivamente) rispetto a quelli senza comorbidità (0,9%).

La SARS-CoV-2 può anche causare danni ad altri organi come cuore, fegato e reni, come così come ai sistemi di organi come il sangue e il sistema immunitario. I pazienti alla fine muoiono per insufficienza multipla d’organo, shock, sindrome da distress respiratorio acuto, insufficienza cardiaca, aritmie o insufficienza renale. Sembra che i gruppi con l’immunosoppressione, come i bambini molto piccoli, le donne in gravidanza e i pazienti affetti da HIV non sono a maggior rischio di complicanze (British HIV Association (BHIVA) https://www.bhiva.org/comment-on-COVID-19-from-BHIVA). Particolare attenzione dovrebbe essere dedicata ai fumatori, nei quali vi sono prove di elevata suscettibilità alla SARS-CoV-2. Il tabacco aumenta l’espressione genica dell’enzima di conversione dell’angiotensina, il recettore di legame per questo virus.

In assenza di trattamenti e vaccini efficaci, questa pandemia può essere controllata solo attraverso la prevenzione della trasmissione della SARS-CoV-2 con gli obiettivi principali di fornire ai pazienti la migliore assistenza sanitaria possibile e ridurre la mortalità possibile. A causa dell’aumentato rischio di contaminazione.

Uno studio condotto negli USA ha messo in evidenza come, in un caso di Covid-19 su tre, compaiano i sintomi gastrointestinali, che dovrebbero essere presi in considerazione per lo screening. La sintomatologia intestinale è legata a un decorso meno grave dell’infezione e a una durata inferiore del ricovero ospedaliero

Secondo un nuovo studio statunitense, circa un terzo dei pazienti che presentano Covid-19 ha anche sintomi gastrointestinali. “Nelle prime fasi dell’epidemia di Covid-19, c’era la sensazione che la tosse, la mancanza di respiro e la febbre fossero gli unici sintomi rilevanti; in effetti, molti centri hanno testato soltanto pazienti che presentavano quei sintomi”, dice Yael R. Nobel del Columbia University Irving Medical Center-New York Presbyterian Hospital, principale autore dello studio , “Ora ci rendiamo conto che i sintomi gastrointestinali, tra cui diarrea, nausea e vomito, sono una parte importante di questa malattia”.

Tra i pazienti Covid-19, il 35% ha presentato sintomi gastrointestinali e un numero maggiore di pazienti con sintomi gastrointestinali ha fatto registrare una durata della malattia di una settimana o più (rispettivamente 33% vs 22%). Durante il follow-up a breve termine, il tasso di morte tra i pazienti con Covid-19 è stato significativamente più basso per quelli con sintomi gastrointestinali (0%) rispetto a quelli senza (5,0%).

Questi risultati possono suggerire che i pazienti che hanno sintomi gastrointestinali al momento del test hanno un decorso della malattia meno grave.

Negli Stati Uniti stanno ancora lavorando per aumentare l’accesso ai test ed è importante che gli operatori sanitari dispongano di informazioni accurate su come si presenta questa malattia per essere in grado di stabilire correttamente le priorità dei test per i pazienti che hanno un rischio maggiore di avere Covid-19 .  In presenza di sintomi come diarrea, nausea e vomito, dovrebbe esserci un indice elevato di sospetto per Covid-19.

Il COVID-19 è una malattia sistemica che colpisce un ampio spettro di tessuti e tipi di cellule.

ACE-2 è l’enzima convertitore dell’angiotensina 2, è  uno degli ormoni coinvolti nella regolazione della pressione sanguigna.

Nel caso di COVID-19,  l’ACE-2  è la porta d’ingresso che il virus utilizza per entrare nelle cellule.

Già si sapeva ai tempi della SARS, che i Coronavirus sfruttano questi recettori per farsi strada nell’organismo. Questa ipotesi è stata confermata anche a proposito della SARS-2, e potrebbe essere una delle cause della pandemia in atto.

Inoltre, c’è un’affinità, di almeno dieci volte superiore tra ACE2 e il COV-19 rispetto ai suoi “predecessori”.

Questo enzima non si trova soltanto nell’epitelio polmonare ma anche a livello cardiaco, nell’intestino, nei reni e nei vasi sanguigni.

In caso di infezione, l’ACE-2 può avere anche un ruolo protettivo. Perché i bambini e le donne siano stati finora meno colpiti dalla polmonite interstiziale?

La risposta potrebbe essere custodita in questa proteina, una sorta di “Giano Bifronte” nella lotta contro il COVID-19.

SINTOMI GASTROINTESTINALI

Sono diversi gli studi che descrivono la presenza di sintomi gastrointestinali nell’infezione da Sars-CoV-2. Alcuni casi, registrati in Cina, riferiscono di pazienti Covid-19 che come primo sintomo hanno avuto diarrea e addirittura, in casi più rari, i pazienti hanno solo sintomi gastrici senza quelli respiratori. Pubblicato il 28 marzo sull”American Journal of Gastroenterology,  uno studio retrospettivo ha coinvolto 204 pazienti di età media 54 anni. Di questi più della metà, 103 pazienti, ha avuto uno o più sintomi gastrointestinali, in 97 casi accompagnati a quelli respiratori gli altri no. In totale il 18% dei pazienti analizzati ha presentato almeno un sintomo gastrointestinale specifico (diarrea, nausea, vomito o dolore addominale), e spesso ha anche un aumento del livello di enzimi epatici. Gli autori dello studio hanno anche notato che il periodo che intercorre tra l’insorgenza dei sintomi gastrointestinali e il ricovero è significativamente più lungo (9 giorni) rispetto agli altri (7 giorni).

Ma come si spiega questa sintomatologia?

I ricercatori avanzano diverse ipotesi. In primo luogo, Sars-CoV-2 è simile al coronavirus responsabile della Sars (Sars-CoV). Entrambi usano il recettore Ace2 come ‘porta d’ingresso’ nelle cellule che infettano. Il virus della Sars provoca danni al fegato aumentando l’espressione del recettore Ace2 nel fegato, quello del nuovo coronavirus può anche danneggiare, direttamente o indirettamente, il sistema digestivo attraverso la risposta infiammatoria del corpo. Diversi studi hanno anche dimostrato la presenza del materiale genetico del virus nelle feci (fino al 53% dei pazienti analizzati). Infine, la presenza di coronavirus può interrompere il microbiota intestinale, e per questo sono in corso studi per analizzare l’impatto della Sars-CoV-2 sulla flora batterica intestinale.

A conferma della presenza dei sintomi gastrointestinali, c’è anche uno studio italiano, condotto da ricercatori dell’Università Sapienza e Tor Vergata di Roma, pubblicato sulla rivista ‘Cureus Journal of Medical Science’ – che ritiene questi sintomi una importante ‘spia’ del coronavirus, dal momento che in alcuni casi compaiono prima ancora dei classici problemi respiratori o addirittura restano gli unici sintomi di Covid-19. Da qui l’invito dei ricercatori a non sottovalutarne la comparsa, come spesso accade.

A Pisa, è stato identificato identificato il genoma del Sars-Cov-2 nel liquido peritoneale: prima volta al mondo!!

Scoperta la presenza del Covid-19 all’interno della cavità peritoneale di un paziente infetto. È accaduto durante un intervento di chirurgia addominale condotto all’ospedale di Pisa. Lo ha reso noto l’azienda ospedaliera universitaria annunciando che il Report del caso è in pubblicazione sulla rivista Annals of Surgery.

Uno studio condotto a Pisa da ricercatori e medici delle strutture di Chirurgia d’urgenza, Virologia, Microbiologia batteriologica e Medicina d’urgenza e Pronto soccorso dell’Aoup Azienda ospedaliero-universitaria getta nuova luce sulla diffusione di Sars-Cov-2 nell’organismo dei pazienti. Gli esperti hanno identificato “per la prima volta al mondo, in base ai dati di letteratura ad ora pubblicati” il genoma del nuovo coronavirus in un campione di liquido peritoneale, prelevato durante un intervento chirurgico per patologia addominale acuta non perforativa su un paziente affetto da sintomi respiratori per infezione da Covid-19. Il Report del caso è in corso pubblicazione – fa sapere l’Aoup – “per l’interesse scientifico che riveste in relazione alle vie di diffusione, di eliminazione del virus e di rischi di contaminazione, tutti argomenti oggetto di grande attenzione da parte della comunità scientifica internazionale”.

“La nostra scoperta del virus nel liquido peritoneale del paziente – ha spiegato il chirurgo Massimo Chiarugi – pone sostanzialmente tre interrogativi tutti meritevoli di ulteriori approfondimenti scientifici: comprendere come il virus abbia raggiunto la cavità peritoneale, qual è il significato clinico di averlo trovato in quella sede e attrezzare gli operatori sanitari con la massima protezione anche per la chirurgia addominale”. “Saranno necessari adesso – ha aggiunto il medico – approfondimenti scientifici per individuare attraverso quale via il virus ha raggiunto la cavità peritoneale e da qui comprendere se sia necessario individuare diverse modalità di cura, ma il nostro caso è rilevante soprattutto per informare la comunità scientifica dei rischi di infezione che potrebbero correre gli operatori sanitari non adeguatamente provvisti di dispositivi di protezione individuale”. Del resto “gli interventi all’addome espongono gli operatori a rischi derivanti anche dall’uso di strumenti come bisturi o elettrobisturi che ha contatto con i liquidi potrebbero determinare quell’effetto droplet indicato in letteratura medica come principale vettore di infezione”.

 

TRASMISSIONE ORO-FECALE

Su questo tema ci sono ancora pochi studi, dunque è difficile trarre conclusioni su una trasmissione del virus attraverso questa modalità. Ma uno studio pediatrico cinese, pubblicato il 13 marzo su ‘Nature Medicine’, ha mostrato che in 8 bambini il virus era presente nelle feci, mentre i campioni nasofaringei erano negativi. Una evidenza, questa, che lascia aperta la possibilità di una trasmissione oro-fecale da feci infette.

Allo stesso modo, uno studio cinese pubblicato l’11 marzo sul ‘Jama’, condotto su 205 adulti con Covid-19, ha rilevato attraverso la PCR la presenza di coronavirus nel 29% dei campioni fecali (44 su 153 analizzati). Particelle virali vitali sono state osservate anche nella microscopia elettronica in quattro campioni di feci di due pazienti che non avevano diarrea.

Infine, uno studio dell’Università cinese di Hong Kong, pubblicato il 28 marzo sul ‘Journal of Microbiology, Immunology and Infection’, ha evidenziato che Sars-CoV-2 può restare nell’apparato digestivo più a lungo che in quello respiratorio. Il coronavirus infatti scomparve dalle vie aeree all’incirca entro 2 settimane dal calo della febbre, mentre l’RNA virale era talvolta rilevabile nelle feci per più di 4 settimane. Anche in questo caso, la persistenza del virus nelle feci fa propendere sull’ipotesi di una possibile trasmissione oro-fecale. Tutti questi risultati sottolineano ancora di più l’estrema importanza dell’igiene, in particolare il lavaggio delle mani, per evitare – anche se non ancora confermata – una eventuale trasmissione oro-fecale.

Immunosoppressione e COVID-19

I dati raccolti da oltre 200.000 pazienti con IBD da centri di riferimento IBD in Cina non evidenziano una particolare suscettibilità dei pazienti in immunosoppressori o biologici all’infezione da SARS-CoV-2, e di conseguenza, nessuno dei tre più grandi centri IBD terziari a Wuhan pubblicato qualsiasi rapporto su questo argomento. Tuttavia, a febbraio la Chinese IBD Society ha formulato raccomandazioni pratiche riguardanti questo gruppo di pazienti e ha elencato i potenziali fattori di rischio per SARS-CoV-2 e terapia immunosoppressiva, diabete, ipertensione, età avanzata, malnutrizione e gravidanza . Fino ad ora, la ricerca non è stata in grado di identificare i motivi per interrompere l’attuale trattamento in pazienti stabili, compresi quelli su anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab, immunomodulatori (azatioprina, metotrexato), inibitori della JAK e salicilati,

Tuttavia, tutti i prodotti biologici hanno emivite lunghe e saranno in circolazione durante il periodo di infezione, con un impatto lento e ridotto sulla situazione clinica dell’IBD. D’altra parte, l’interruzione dei trattamenti con corticosteroidi, metotrexato o inibitori JAK può indurre una rapida riduzione dei loro livelli sierici, con possibile riflesso nella situazione clinica. Particolare attenzione deve essere prestata ai corticosteroidi, in particolare a dosi superiori a 20 mg. Anche se le prove attuali non suggeriscono il passaggio da infliximab ad adalimumab (per evitare visite in ospedale), questa ipotesi dovrebbe essere presa in considerazione nelle aree ad alta pandemia in cui il centro di infusione locale non può più permettersi trattamenti adeguati. Tuttavia, queste situazioni devono essere seguite attentamente poiché il passaggio elettivo da infliximab ad adalimumab è associato a una perdita di tolleranza ed efficacia entro 1 anno.

Durante la pandemia di SARS-CoV-2, tutte le procedure endoscopiche elettive e gli interventi chirurgici dovrebbero essere posticipati e si raccomanda lo screening delle infezioni prima di interventi chirurgici emergenti. Inoltre, per ridurre al minimo l’assenza di regolari appuntamenti di follow-up, devono essere considerati gli appuntamenti online IBD.

E’ stato dunque condotto uno studio allo scopo di riportare le caratteristiche cliniche di questi pazienti, compresi i sintomi gastrointestinali del COVID-19, e di valutare il rischio di COVID-19 nel contesto delle malattie infiammatorie intestinali.

Su un campione di 1.918 pazienti, 12 hanno ricevuto diagnosi di CoVID-19. L’età media era di 52 anni, il 75% dei pazienti erano donne ed il 58,3% dei pazienti era affetto da morbo di Crohn. Il 58% dei pazienti era sotto trattamento di mantenimento con biologici immunomodulanti, e fra questi 4 pazienti erano sotto terapia combinata.

Il 66% dei pazienti ha avuto bisogno del ricovero, mentre il resto è stato isolato a domicilio.

Nove pazienti presentavano diarrea in termini di 4-10 scariche al giorno. In 5 pazienti la diarrea era il sintomo di presentazione ed in 2 all’inizio era l’unico sintomo.

L’incidenza cumulativa del COVID-19 è stata di 6,1 casi per 1.000 pazienti con malattie infiammatorie intestinali. I pazienti con queste patologie presentavano un minor tasso di COVID-19 rispetto alla popolazione generale, ma un tasso di mortalità simile.

I pazienti con malattie infiammatorie intestinali dunque non presentano alcun incremento del rischio di COVID-19 e di mortalità associata rispetto alla popolazione generale. In molti di questi pazienti la diarrea era il sintomo di presentazione e talvolta, era l’unico sintomo all’atto dell’insorgenza. (Aliment Pharmacol Ther online 2020, pubblicato il 2/5 doi: 10.1111/apt.15804)

Fegato e SARS-CoV-2

Le cellule epatiche e le cellule del dotto biliare esprimono ACE2. Tuttavia, l’espressione ACE2 delle cellule del dotto biliare è molto più elevata di quella delle cellule epatiche, ma paragonabile a quella delle cellule alveolari di tipo 2 nel polmone. Gli sforzi per isolare il virus dal fegato non sono riusciti.

Nei pazienti esaminati finora, i risultati della biochimica epatica sono comuni e le transaminasi sono elevate nel 14–53% dei casi. Nei casi più gravi, la ricerca ha evidenziato una possibile correlazione tra gravità della malattia e frequenza più elevata delle transaminasi elevate. Sebbene transaminasi epatiche elevate suggeriscono che la disfunzione epatica è comune, la Gamma-glutamil transferasi sierica (GGT) è elevata nel 54%, mentre i livelli elevati di fosfatasi alcalina sono rari. In una grande coorte di pazienti cinesi, la bilirubina è stata elevata nel 10% dei casi. Tuttavia, finora non è stata segnalata mortalità per insufficienza epatica.

La lesione epatica nei pazienti gravi con COVID-19 era significativamente più elevata rispetto a quella nei pazienti lievi. A questo punto, inizia a emergere un quadro migliore dell’impatto dell’infezione da COVID-19 nei pazienti, con una malattia epatica preesistente o sull’immunosoppressione. Finora, i dati suggeriscono che i pazienti con una malattia epatica preesistente (come infezione da epatite B cronica o cirrosi epatica) non presentano un rischio aggiuntivo.

La ricerca attuale non ha dimostrato che COVID-19 provoca una malattia più grave in pazienti immunodepressi, come pazienti con trapianto di fegato o pazienti trattati con immunosoppressori (come quelli con epatite autoimmune).

L’esperienza bergamasca (in cui circa 700 bambini hanno ricevuto un trapianto di fegato, tre negli ultimi due mesi) ha mostrato che, tra circa 200 pazienti sottoposti a trapianto, nessuno ha sviluppato una malattia polmonare clinica, nonostante tre test positivi per SARS-19.

Coloro che hanno uno stato immunocompromesso, con condizioni preesistenti come la malattia epatica avanzata, sono necessari una sorveglianza più intensiva e approcci terapeutici personalizzati  per i pazienti gravi con COVID-19,

Ciò è particolarmente importante per gli anziani con altre comorbilità.

Dr.ssa De Felici
Dirigente di I° Livello UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva Ospedale Sandro Pertini