LA SEDAZIONE IN ENDOSCOPIA

Ormai per eseguire prestazioni di qualità diventa inevitabile mettersi nelle condizioni di poter praticare la sedazione e quindi bisogna conoscere le varie possibilità senza sottovalutare il problema ma senza neppure considerare impossibile tale approccio perché le competenze necessarie si possono acquisire. Nel mondo, l’approccio a tale metodica, infatti, cambia molto secondo le latitudini e longitudini in rapporto agli standard di lavoro da cui si parte. Negli USA la quasi totalità degli endoscopisti usa la sedazione conscia utilizzando le benzodiazepine (BDZ) associate o meno agli oppiacei in relazione al tipo di paziente e di procedura da effettuare. Le stesse procedure in Francia vengono eseguite nell’83% dei casi in anestesia generale, mentre vari studi prodotti in Germania o in altri paesi del Nord Europa riportano che circa il 95% dei pazienti che si sottopongono a colonscopia, non richiedono sedazione; pure in Italia le soluzioni adottate sono disparate e spesso “tutto o nulla”: o nessuna sedazione o l’anestesia generale.

Esistono, com’è riportato in tutte le trattazioni sistematiche sull’argomento, diversi livelli di sedazione, corrispondenti a diversi gradi di compromissione dei riflessi protettivi delle vie aeree e della funzione respiratoria. Ci sono questi tipi di sedazione:

• Sedazione conscia, cosciente o vigile in cui la risposta ai comandi verbali è presente e congrua.
• Sedazione profonda in cui la risposta ai comandi verbali è torpida, incongrua o assente, ma è evocabile quella riflessa agli stimoli nocicettivi.
• Anestesia generale in cui non è evocabile nemmeno la risposta riflessa agli stimoli nocicettivi. In tal caso i riflessi protettivi delle vie aeree sono assenti, e la funzione respiratoria compromessa.

QUANDO SCEGLIERE LA SEDAZIONE CONSCIA O L’ANESTESIA GENERALE?

Nel momento in cui è necessario approcciarsi a tale scelta bisogna tener presente che il tempo più importante è l’attenta valutazione del paziente. La prima discriminante da definire è se il paziente può essere candidato ad una sedazione conscia gestita dai non anestesisti o se è necessaria la presenza dell’anestesista dall’inizio della procedura. La maggior parte della letteratura concorda nel raccomandare l’anestesia generale o comunque l’assistenza dell’anestesista (per una sedazione profonda o per un’assistenza specifica della pervietà delle vie aeree) in alcune categorie di pazienti.

CATEGORIE DI PAZIENTI

• Pazienti che non hanno vita di relazione e quindi per definizione “non collaboranti” (malattie psichiatriche, cerebrolesi, dementi, ritardi mentali, alcolisti in stato di agitazione psicomotoria ecc.)
• Pazienti che richiedono espressamente la totale incoscienza e che dichiarano a priori di non poter collaborare perché già consapevoli del loro “stato di ansia incontrollabile”.
• Pazienti in particolari situazioni a rischio in cui speciali precauzioni devono essere prese per assicurare la massima sicurezza della procedura in sedazione: prima fra tutti la condizione dei pazienti con ematemesi in cui, oltre a quello generale di instabilità emodinamica, si aggiunge il rischio di “ab-ingestis” per il quale la protezione delle vie aeree diventa indispensabile.

Una volta definita questa discriminante le altre considerazioni per decidere se approcciarsi autonomamente al paziente con una sedazione gestita dai non anestesisti o se coinvolgere gli anestesisti, riguardano il tipo di procedura da eseguire. Nelle endoscopie operative complesse prevedibilmente di lunga durata e in cui è noto che si procureranno stimoli algici importanti (ad es. dilatazioni dei dotti biliari o pancreatici) o in cui è indispensabile che il paziente sia praticamente “immobile” verosimilmente la presenza dell’anestesista è inderogabile. Nelle altre procedure più routinarie può essere giustificato approcciarsi all’esame con una sedazione conscia che non richieda la presenza dell’anestesista concordata all’inizio della procedura.

APPROCCIO ALLA SEDO-ANALGESIA

È stato ripetutamente enfatizzato dalla letteratura che la “conditio sine qua non“ di una sedazione sicura è che questa sia praticata da personale addestrato e qualificato sia infermieristico che medico: ciò comporta che sia l’endoscopista sia gli infermieri devono conoscere i cardini di tale metodica, è necessario pertanto nel momento in cui ci si accinge a praticare la sedazione o la sedo-analgesia i passaggi:

– pre-valutazione del rischio del paziente che chiaramente deve essere eseguita dal medico al momento della verifica dell’indicazione all’esame.

– la somministrazione dei farmaci e del monitoraggio del paziente.

 – gli aspetti da valutare per l’inquadramento del paziente e la definizione del rischio che il paziente potrebbe correre nel sottoporsi a sedazione.

– presenza di un operatore ben addestrato che abbia il ruolo primario di assistenza e monitoraggio del paziente

– presenza di più di un infermiere almeno per le procedure complesse, le urgenze e le ERCP

– monitoraggio del paziente durante e dopo la procedura fino alla dimissione

SCELTA DEI FARMACI

La scelta dei farmaci per la sedo-analgesia prevede l’uso di sedativi e di oppiacei utilizzati separatamente o in associazione. Per effettuare una sedazione efficace e sicura è necessario conoscere le caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche dei farmaci utilizzati. Non esiste ad oggi un farmaco sedativo perfetto per ogni singolo paziente. Benzodiazepine e oppioidi sono i farmaci più comunemente utilizzati in endoscopia digestiva da soli o in associazione, mentre da alcuni anni l’uso del propofol è sempre più diffuso. Tutti i farmaci, quando somministrati in bolo diretto e.v., vanno somministrati in bolo lento, titolando la dose sull’effetto ottenuto. Non esistono dosi standard.

SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI E MONITORAGGIO IN CORSO DI SEDO-ANALGESIA

Una volta che il paziente è stato candidato alla sedo-analgesia, si potrà procedere alla somministrazione dei farmaci avendo già iniziato il monitoraggio del paziente con la rilevazione e

registrazione da parte dell’operatore dedicato (frequentemente l’Infermiere Professionale di sala) dei parametri basali di:

• Frequenza Cardiaca (FC)
• Saturazione di Ossigeno (SO2)
• Pressione Arteriosa (PA), quest’ultima nei pazienti a rischio o emodinamicamente instabili.

 Le modalità di somministrazione e monitoraggio che prevedono l’uso del pulsossimetro (che simultaneamente rivela la saturazione di ossigeno e la frequenza cardiaca) e l’eventuale supplementazione di O2 raccomandata nei pazienti a rischio.

 Quindi si raccomanda:

-L’osservazione clinica mediante la verifica periodica ravvicinata della presenza e della congruità di risposta del paziente ai comandi verbali.

– Il controllo della ventilazione mediante l’osservazione dell’excursus della gabbia toracica, la pulsossimetria considerando limite critico valori di SaO2 < di 90% per oltre 30 secondi, con eventuale supplementazione di O2 a 2-3 l/min

– Il monitoraggio della funzione cardiovascolare mediante il controllo della Frequenza Cardiaca e della Pressione Arteriosa associando il monitoraggio ECG nei pazienti con rischio cardiovascolare aumentato (età avanzata, ipertensione, diabete, coronaropatia) o con rischio ipossiemico aumentato (tabagismo, obesità, BPCO, apnea notturna, anemia).

IL RISVEGLIO

Al termine della procedura inizia il tempo per raggiungere la dimissibilità che si può dividere in tempo di risveglio e tempo di recupero al cui termine devono essere soddisfatti:

-Il paziente deve essere sveglio e orientato; tutti i pazienti devono ritornare allo stato mentale precedente l’indagine, con particolare attenzione al rischio di ostruzione delle vie aeree in posizione seduta.

– I parametri vitali devono essere stabili e in limiti accettabili.

-Quando sono stati impiegati gli antagonisti delle benzodiazepine, deve passare un lasso di tempo sufficiente (da 1 a 2 ore), dall’ultima somministrazione di agenti antagonisti, per avere la certezza che il paziente non sia nuovamente sotto sedazione/analgesia alla fine dell’effetto dell’antagonista

-I pazienti devono essere dimessi affidandoli ad un adulto responsabile, in grado di accompagnarli a domicilio e riferire ogni complicanza post- procedura e devono avere istruzioni scritte riguardanti l’assunzione di alimenti, i farmaci e attività consentite; è utile che abbiano un numero telefonico da chiamare in caso di emergenza.

Nella sala risveglio devono essere disponibili:

-aspiratori per broncoaspirazione

-gruppo per ossigenoterapia

-sistema di monitoraggio comprendente ossimetro, cardiomonitor, defibrillatore.

LA SEDAZIONE HA DEI RISCHI?

Gli eventi avversi più frequenti (depressione respiratoria e ipotensione) si possono verificare con frequenza variabile da 0,47% fino a 17 % dei casi. A prescindere dal tipo di farmaco impiegato, somministrare la sedazione richiede un appropriato training farmacologico di tutto lo staff coinvolto nelle procedure. Diverse linee guida pubblicate ad oggi si sono espresse nello specificare il tipo di qualificazione richiesta, il numero di persone coinvolte e la strumentazione indispensabile a condurre la sedazione in sicurezza. Lo scopo di tali importanti documenti è di focalizzare i fondamenti per organizzare programmi di formazione e di training all’utilizzo della sedazione in endoscopia.

Dr.ssa De Felici
Dirigente di I° Livello UOC di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva Ospedale Sandro Pertini