Prima di dare una definizione della stipsi o stitichezza, occorre ricordare che, nel 99% dei soggetti sani, le evacuazioni sono comprese fra tre a settimana e tre al giorno (Connell et al. BMJ 1965) e solo un terzo dei soggetti stitici lamenta evacuazioni infrequenti: la maggioranza lamenta evacuazioni difficoltose.

Una possibile definizione iniziale di stipsi è “passaggio delle feci attraverso il colon e/o il retto rallentato e/o difficoltoso”. Le defecazioni sono infrequenti e/o con espulsione difficoltosa. L’espulsione difficoltosa prevede la necessità di ponzamenti forzati, l’emissione di feci dure, secche, a pallini o bozzolute (vedi la scala di Bristol), la sensazione di evacuazione incompleta, con necessità di tempi prolungati e di manovre manuali. Non tutti questi sintomi e segni devono essere presenti nello stesso Paziente, ma devono essere presenti almeno due di questi sintomi nel 25% delle evacuazioni spontanee e per un periodo superiore ai tre mesi. In condizioni di normalità, la propulsione del materiale fecale arriva al retto, le feci distendono l’ampolla, determinano lo stimolo sul pavimento pelvico, il quale stimolo fa rettilineizzare l’angolo retto-anale, rilasciare lo sfintere anale interno, determinando l’ulteriore progressione del bolo nel canale anale e quindi l’espulsione.

La stipsi cronica è un disturbo comune che può compromettere la qualità di vita dei soggetti che ne sono affetti. I complessi e spesso molteplici meccanismi fisiopatologici coinvolti rendono l’approccio terapeutico non sempre soddisfacente. L’obiettivo del terapeuta è di dare alcuni concetti chiave riguardo alle nuove linee terapeutiche nell’approccio al paziente con stipsi cronica. Sebbene una riduzione della frequenza evacuativa (< 3 evacuazioni/ die), sia comunemente ritenuto il criterio essenziale per la diagnosi di stipsi.

 

CRITERI DI ROMA III per la diagnosi della stipsi cronica :

Presenza di ≥ 2 dei seguenti sintomi, per almeno 3 mesi, con inizio almeno 6 mesi prima della diagnosi:

• Sforzo in almeno il 25% delle evacuazioni
• Feci aride o dure in almeno il 25% delle evacuazioni
• Sensazione di evacuazione incompleta in almeno il 25% delle evacuazioni
• Sensazione di ostruzione o blocco ano-rettale in almeno il 25% delle evacuazioni
• Manovre manuali in almeno il 25% delle evacuazioni
• < 3 evacuazioni/settimana
• Feci liquide raramente presenti in assenza dell’uso di lassativi
• Insufficienti criteri per la diagnosi di sindrome dell’intestino irritabile
• Feci liquide raramente presenti in assenza dell’uso di lassativi
• Insufficienti criteri per la diagnosi di sindrome dell’intestino irritabile

 

CLASSIFICAZIONE

Secondo i criteri utilizzati per la diagnosi, è stato stimato che la stipsi interessi tra il 2% e il 27%

della popolazione generale.

La stipsi interessa prevalentemente il sesso femminile, con un rapporto di 3:1 rispetto al sesso maschile ed è frequente negli anziani. Tale patologia viene generalmente classificata in:

– forma primaria o idiopatica

– forma secondaria ad altre condizioni.

La stipsi primaria viene suddivisa in tre sottotipi in base alle caratteristiche del transito intestinale:

• Stipsi con normale transito
• Da rallentato transito
• Da disturbi della defecazione

 

CAUSE PRINCIPALI DELLA STIPSI SECONDARIA

Cause	Esempi
Endocrine, metaboliche	Diabete, ipotiroidismo, ipercalcemia, porfiria, insufficienza renale cronica, pan-ipopituitarismo, gravidanza.
Neurologiche	Danno spinale, malattia di Parkinson, paraplegie, sclerosi multipla, neuropatia autonomica, malattia di Hirschprung, pseudo-ostruzione cronica intestinale.
Miogeniche	Distrofia miotonica, dermatomiosite, sclerodermia, amiloidosi, pseudo-ostruzione cronica intestinale
Anorettali	ragade anale, stenosi anale, morbo di Crohn, emorroidi, proctiti
Farmacologiche	Oppioidi, anti-ipertensivi, antidepressivi triciclici, ferro, anti-epilettici, antiparkinsoniani (anticolinergici e dopaminergici)
Dietetiche / stile di vita	Scarso introito di fibre, disidratazione, immobilità, sindrome da allettamento
Organiche	Cancro del colon-retto, post-infiammatorie, ischemiche, post-chirurgiche

 

Per definire la stipsi e nell’identificarne le cause secondarie, è importante un’accurata anamnesi. Nella maggior parte dei casi non sono necessarie valutazioni laboratoristiche o strumentali.  Tuttavia, approfondimenti diagnostici si rendono necessari nel sospetto di una forma secondaria di stipsi o alla presenza di segni e sintomi d’allarme quali, il rapido calo ponderale non giustificato da una dieta, la presenza di sangue nelle feci (sia macroscopico che occulto), un’anemia, la febbre, un aumento della VES, o una malattia infiammatoria intestinale.

L’esecuzione della colonscopia è raccomandata in presenza di segni o sintomi di allarme. Comunque deve essere considerata anche nel contesto dello screening del cancro colon- rettale dopo i 50 anni di età e anticipata a 40 anni in caso di familiarità. In seguito ad opportuna esclusione di forme secondarie o da farmaci in base al quadro anamnestico, clinico e/o laboratoristico è possibile formulare la diagnosi di stipsi cronica funzionale, in accordo con i criteri di Roma.

Nei casi di stipsi refrattaria possono rendersi necessari esami aggiuntivi quali, lo studio dei tempi di transito intestinali con markers radio-opachi, la manometria ano-rettale, il test di espulsione rettale del palloncino, la defeco-grafia o la defeco-risonanza e l’elettromiografia del pavimento pelvico.

L’attività fisica regolare, un apporto adeguato di liquidi o di fibre vegetali, sebbene comunemente raccomandato, si basa su una scarsa evidenza clinica.

 Lo scarso beneficio delle fibre insolubili è da imputare alla comparsa di effetti collaterali quali il gonfiore, la distensione ed il dolore addominale.  I lassativi stimolanti o di contatto (inclusi i preparati di erboristeria a base di antrachinonici) rappresentano la classe farmacologica maggiormente utilizzata dai pazienti con stipsi cronica. Essi determinano un incremento della secrezione intestinale e della motilità colica in virtù delle loro proprietà irritanti stimolando indirettamente le terminazioni nervose e quindi la motilità propulsiva. A questa

categoria di lassativi appartengono la senna, la cascara, il rabarbaro, l’aloe, il bisacodile, la glicerina, il sodio picosolfato. Sebbene efficaci nel breve termine, sono da sconsigliare nel trattamento cronico poiché inducono tolleranza e pertanto frequenti incrementi di dosaggio. In aggiunta, è esperienza comune che tali

lassativi, possano indurre il peggioramento dei sintomi di accompagnamento quali il gonfiore e il dolore addominale.

 La” melanosis coli” (colorazione scura della mucosa del colon) è una conseguenza reversibile dell’uso prolungato di lassativi. Tale riscontro è di verosimile scarsa rilevanza patologica.

Lassativi osmotici

A questa categoria appartengono i lassativi che determinano un aumento del transito intestinale attraverso un incremento della secrezione o una riduzione dell’assorbimento di acqua ed elettroliti, senza evidenza di effetti collaterali nel lungo termine. Tra i farmaci di maggior utilizzo in questa categoria, sono compresi il polietilenglicole (PEG) ed il disaccaride non assorbibile lattulosio. In particolare, il PEG è preferibile al lattulosio a causa della fermentazione del lattulosio da parte della flora batterica intestinale con produzione di gas e acqua a livello del colon.

FARMACI PRO-SECRETORI INTESTINALI

A questa categoria appartengono farmaci che determinano un incremento del flusso di cloro dal lato apicale degli enterociti, con conseguente passaggio di sodio e acqua nel lume intestinale. Il lubiprostone

è un farmaco, è attivo sui recettori EP delle prostaglandine e sui recettori trans-membrana della fibrosi cistica (CFTR) la cui attivazione determina un ulteriore secrezione di fluidi intestinali. Il principale effetto collaterale è rappresentato dalla nausea (32%) che tuttavia si riduce se il farmaco viene somministrato con il cibo.

La linaclotide è un oligopeptide agonista della guanilato ciclasi C. L’attivazione della

guanilato ciclasi C porta all’accumulo di ioni cloro, bicarbonato e acqua nel lume intestinale. Il principale effetto indesiderato del trattamento risulta essere la diarrea. La motilità gastrointestinale, così come la sensibilità viscerale e la secrezione intestinale, sono regolate da numerosi mediatori. Tra questi la serotonina, gioca un ruolo fondamentale nell’avviare la peristalsi.

I principali eventi avversi del farmaco sono la cefalea, la nausea, la diarrea ed il dolore addominale,

che tuttavia si riducono significativamente dopo il primo giorno di trattamento.

INIBITORI DEGLI ACIDI BILIARI

Gli acidi biliari hanno un’azione stimolante la secrezione e la motilità colica. Essi vengono in gran parte riassorbiti a livello ileale mediante trasportatori specifici, e solo una minima quota raggiunge il colon. Gli acidi biliari, alle dosi di 10 e 15 mg, accelerano il transito colico e riduce la consistenza fecale nei pazienti con stipsi cronica. Tali effetti si apprezzano entro la prima settimana di trattamento e si mantengono per le successive 8 settimane di terapia. Il farmaco, poiché minimamente assorbito nella circolazione sistemica, risulta ben tollerato, tuttavia, al dosaggio di 15 mg sono stati riportati effetti indesiderati quali il dolore addominale (27%) e la diarrea (12%).

CONCLUSIONI

Nel trattamento della stipsi si raccomanda un iniziale approccio dietetico-comportamentale (modificazioni dello stile di vita e abitudini alimentari), in particolare nei casi più lievi. In caso di fallimento delle strategie non farmacologiche è indicato l’utilizzo di lassativi, in particolare di agenti osmotici. Nei pazienti che non traggono beneficio da tali terapie, è possibile ricorrere ad un farmaco procinetico. Un ulteriore valido aiuto potrà derivare da altre classi di farmaci: la linaclotide ed altri non ancora in commercio in Italia.

LE DOMANDE DEI PAZIENTI:

Qual è la terapia opportuna per questo tipo di patologie?

La terapia può andare dalla semplice dietoterapia all’utilizzo di farmaci che rendono più morbide e voluminose le feci e che accelerano e stimolano la motilità intestinale, riducendo anche i dolori. In alcuni casi è necessaria una fisioterapia del pavimento pelvico, con tecniche di biofeed-back. In altri casi può essere opportuna la neuromodulazione sacrale o la chirurgia, se sono state evidenziate patologie anatomiche, che accentuano il problema.

Se non si corregge il disturbo fisiopatologico, che porta ad un errore nell’effettuare lo sforzo evacuativo, il danno anatomico viene rigenerato, rendendo inutile l’intervento effettuato.

In genere l’alimentazione con adeguato apporto di acqua e fibre e l’attività fisica possono migliorare l’evacuazione, aumentando la massa fecale e rinvigorendo i muscoli addominali preposti all’atto del ponzamento.

 

Si può parlare di Stipsi anche quando l’evacuazione è regolare per frequenza ma dolorosa e difficile?

L’associazione di fastidi alla pancia, alla schiena (all’altezza dei reni), bruciori verso il basso e difficile evacuazione (con secchezza delle feci) potrebbe essere inquadrata come Sindrome del Colon Irritabile a componente stitica. E’ tuttavia necessario effettuare una Colonscopia per escludere lesioni ostruenti delcolon e per escludere altre patologie, a maggior ragione se:

• La stitichezza è una novità
• in famiglia ci sono casi di tumori intestinali
• si associa a dimagrimento o perdita di peso
• si hanno dolori addominali associati
• sono presenti nausea o febbre
• si hanno mucorrea, prurito o rettorragie anche modeste o sangue occulto fecale.

 

Qual è la terapia opportuna per questo tipo di patologie?

La terapia può andare dalla semplice dietoterapia all’utilizzo di farmaci che rendono più morbide e voluminose le feci e che accelerano e stimolano la motilità intestinale, riducendo anche i dolori.

In alcuni casi è necessaria una fisioterapia del pavimento pelvico, con tecniche di biofeed-back. In altri casi può essere opportuna la neuromodulazione sacrale o la chirurgia, se sono state evidenziate patologie anatomiche, che accentuano il problema. Se non si corregge il disturbo fisiopatologico, che porta ad un errore nell’effettuare lo sforzo evacuativo, il danno anatomico viene rigenerato, rendendo inutile l’intervento eseguito.

In genere l’alimentazione con adeguato apporto di acqua e fibre e l’attività fisica possono migliorare l’evacuazione, aumentando la massa fecale e rinvigorendo i muscoli addominali preposti all’atto del ponzamento.

Quali sono le malattie più comuni dell’ano e del retto?

• Le emorroidi: sono cuscinetti venosi. I plessi emorroidari talora escono fuori dall’ano, e si ha la malattia emorroidaria o “emorroidi”, la patologia è molto frequente nella popolazione generale, con prolasso e sanguinamenti. Le crisi dolorose sono dovute alla presenza di una ragade o alla trombizzazione acuta.
• La ragade anale, che è una piccola ferita della mucosa del bordo anale che, nelle fasi iniziali, può provocare prurito o modesto sanguinamento. In caso di forma più grave, il dolore ed il sanguinamento si fanno sempre più intensi, specialmente durante e dopo la defecazione. È una patologia frequente e talora molto dolorosa.
• Gli ascessi e le fistole perianali sono più rari. Sono infezioni con formazione di pus sotto la mucosa (ascessi), che talora formano piccoli tunnel che mettono in comunicazione la cute esterna dell’ano con l’interno del canale anale (fistole). Talora si presentano con dolore e febbre e necessitano di trattamento chirurgico.

La colonscopia serve solo per la stitichezza?

Se c’è un sanguinamento rettale, è bene fare un controllo. La colonscopia serve per escludere patologie tumorali e polipi benigni, che vengono asportati durante l’esame, prima che possano evolvere in forme maligne e nel cancro, ma la colonscopia serve per diagnosticare anche altre patologie, come quelle infiammatorie croniche, che possono dare febbre, dolore e sanguinamento. Diverticolosi e/o diverticolite.

A volte il senso di stitichezza e di svuotamento incompleto può essere determinato da un’infiammazione del retto e da un suo restringimento e perdita di elasticità.

In caso di infiammazione del retto o di svuotamento incompleto è sufficiente eseguire una lastra senza fare la colonscopia?

Le procedure radiologiche del clisma opaco e la TC-Colografia (o Colonscopia Virtuale) hanno dei limiti?

Si, i falsi negativi (lesioni sotto i 6-7 millimetri non vengono viste) ed i falsi positivi (immagini di lesioni possono essere artefatti o feci).

Inoltre non si vede lo stato della mucosa (la ricostruzione dell’immagine avviene al computer), non si possono asportare polipi se presenti e non si possono fare biopsie. La TC-Colografia ha il vantaggio, rispetto al Clisma Opaco, di vedere anche gli organi viciniori. La Colonscopia tradizionale, eseguita in sedazione, non genera fastidi al paziente, permette una diagnosi più dettagliata e, soprattutto, permette la contestuale polipectomia endoscopica e fare eventuali biopsie, ove fosse necessario.

Che vuol dire sedazione?

Non si tratta di anestesia generale con respirazione assistita, come in camera operatoria, ma dell’utilizzo di un farmaco, che si chiama propofol, che la fa dormire senza avvertire il dolore e che viene prontamente metabolizzato, con un suo rapido risveglio.

Cosa prevede la visita dal gastroenterologo?

La prima visita con il Gastroenterologo Proctologo prevede l’inquadramento clinico generale con:

• Visita e valutazione del disturbo
• Raccolta dei dati clinici e dell’anamnesi
• Visita proctologica
• Eventuale anoscopia